O PEP Definitivo da Prova de Habilidade Clínicas 2024/1 Foi Rígido Demais? Entenda.

Saiu o Padrão Esperado de Procedimentos (PEP) definitivo da Prova de Habilidades Clínicas do Revalida Inep 2024/1. Embora a banca tenha mantido uma abordagem rígida em muitos aspectos, há argumentos sólidos que justificam a reavaliação de determinados critérios, em defesa dos candidatos. Vamos discutir, ponto a ponto, por que acreditamos que algumas das exigências poderiam ser reconsideradas, amparados em diretrizes médicas e na prática clínica comum.

Estação 1: Avaliação de Habilidades Clínicas | Clínica Médica (Síndrome de Budd-Chiari)

Pontos de Impugnação:

1. Requisito Excessivo na Anamnese e Exame Físico:
   1. O PEP exige a realização de técnicas específicas de palpação e percussão do fígado e baço, além de manobras para pesquisa de ascite. Defendemos que essa exigência é excessiva, considerando que a prática clínica atual valoriza uma abordagem mais ampla e flexível, adaptada ao paciente. A literatura, como a diretriz do SUS, apoia a ideia de que o exame físico deve ser direcionado e ajustado ao contexto clínico. A padronização excessiva ignora a necessidade de personalização no atendimento médico, o que deveria ser considerado.
   1. Argumento: A prática médica não é uma fórmula fixa. Exigir a realização exata de todas as técnicas pode restringir a liberdade de adaptação que o profissional tem em casos específicos. A inclusão de uma visão mais holística, como sugerem diretrizes de avaliação clínica do SUS, deveria ser aceita pela banca.
2. Interpretação de Exames:
   1. O PEP exige a interpretação da ultrassonografia de abdome como determinante para o diagnóstico de hipertensão portal. No entanto, na prática clínica, frequentemente se solicita a opinião de especialistas em radiologia para garantir precisão na interpretação de imagens. A literatura médica, incluindo as orientações do Ministério da Saúde, apoia a consulta a especialistas em determinadas situações. Esse é um ponto passível de impugnação, visto que o raciocínio clínico pode envolver o encaminhamento do paciente para avaliações mais detalhadas, sem que isso configure erro.
   1. Argumento: Não reconhecer essa dinâmica flexibiliza o exame para além do esperado. A decisão clínica deve ser baseada em uma análise colaborativa, especialmente em casos onde os exames de imagem podem ser inconclusivos.
3. Falta de Flexibilidade no Diagnóstico:
   1. A exigência de formular o diagnóstico de hipertensão portal com ascite ignora a existência de outras hipóteses diagnósticas plausíveis, como sugerido pela literatura. A prática médica recomenda considerar diagnósticos diferenciais, como outras etiologias de ascite, especialmente em cenários iniciais onde as informações clínicas podem não ser conclusivas.
   1. Argumento: A rigidez na exigência de um único diagnóstico não reflete a realidade clínica. O Manual de Diagnóstico do SUS recomenda considerar várias hipóteses antes de firmar um diagnóstico. Esse ponto deve ser reconsiderado pela banca, permitindo maior flexibilidade na avaliação diagnóstica.

Estação 2: Avaliação de Habilidades Clínicas | Cirurgia Geral (Pneumotórax Hipertensivo)

Pontos de Impugnação:

1. Requisito Excessivo na Descrição de Procedimentos:
   1. A descrição detalhada da punção e drenagem torácica exigida pelo PEP pode ser excessiva, considerando que, em muitos casos, a prática clínica envolve a consulta a manuais e guias rápidos para garantir a precisão em emergências. As diretrizes do ATLS aceitam a consulta a recursos durante o atendimento emergencial.
   1. Argumento: O rigor no detalhamento pode ser excessivo em situações de emergência, onde a segurança e rapidez são mais importantes. A consulta a manuais, recomendada pelo ATLS, deve ser vista como parte do processo de decisão clínica, e não como uma falha de conhecimento.
2. Inconsistência na Verbalização dos Procedimentos:
   1. Penalizar o candidato por não verbalizar cada etapa específica de um procedimento não reflete a prática clínica real, onde o foco está na execução eficaz e segura. O PEP deveria reconhecer que, em um ambiente real, a verbalização não é sempre detalhada, mas sim direcionada para a segurança do paciente.
   1. Argumento: O essencial é garantir a execução correta, e não a verbalização exaustiva de cada passo. O PEP deveria ser mais flexível nesse sentido, reconhecendo que o ambiente de emergência exige priorizar a estabilização do paciente.

Estação 3: Avaliação de Habilidades Clínicas | Pediatria (Estenose Hipertrófica do Piloro)

Pontos de Impugnação:

1. Solicitação de Exames Complementares:
   1. A exigência de solicitar ultrassonografia de forma específica ignora a variabilidade da prática clínica. Muitos casos são abordados de maneira mais flexível, considerando a disponibilidade de exames e o julgamento clínico. As diretrizes pediátricas do SUS permitem o uso de diferentes métodos de imagem.
   1. Argumento: A rigidez no PEP quanto à solicitação de um exame específico vai contra a prática médica, que frequentemente se ajusta às circunstâncias locais e ao julgamento clínico. A flexibilidade deve ser considerada aqui.

Estação 4: Avaliação de Habilidades Clínicas | Ginecologia e Obstetrícia (Síndrome HELLP)

Pontos de Impugnação:

1. Inconsistência no Diagnóstico:
   1. O PEP exige que o candidato diagnostique a síndrome HELLP de forma específica, mas a literatura reconhece que outras síndromes hipertensivas podem apresentar quadros clínicos semelhantes. A exigência de um diagnóstico tão específico ignora essa realidade.
   1. Argumento: A prática obstétrica recomenda considerar diferentes diagnósticos diferenciais, como pré-eclâmpsia severa. A banca deveria flexibilizar esse ponto e aceitar diagnósticos mais amplos, especialmente em cenários de emergência.

Estação 5: Avaliação de Habilidades Clínicas | Medicina da Família e Comunidade (Adenocarcinoma Cervical)

Pontos de Impugnação:

1. Requisito Excessivo na Comunicação:
   1. O PEP exige um padrão rígido de habilidades de comunicação para transmitir um diagnóstico de câncer, sem considerar as variações individuais e culturais dos pacientes. Embora a comunicação clara e empática seja essencial, a literatura, como o protocolo SPIKES, defende que a abordagem deve ser personalizada, levando em consideração o contexto emocional e cultural de cada paciente.
   1. Argumento: A prática médica sugere que o médico adapte sua abordagem de comunicação ao perfil do paciente, especialmente em um diagnóstico de alta carga emocional como o câncer. O PEP deveria reconhecer essa variabilidade e ser mais flexível na avaliação dessas habilidades, já que não há uma única maneira correta de transmitir más notícias.
2. Inconsistência na Conduta:
   1. O PEP exige que o candidato encaminhe o paciente de forma estrita a um oncologista, ignorando a complexidade do atendimento multidisciplinar em casos de câncer. Dependendo do estágio da doença, o paciente pode precisar de avaliação por outros especialistas, como ginecologistas oncológicos ou cirurgiões.
   1. Argumento: A abordagem do câncer cervical frequentemente envolve uma equipe multidisciplinar. O PEP deveria considerar a flexibilidade nesse encaminhamento, já que a prática clínica reconhece que a conduta varia conforme o estágio e o tipo de câncer, conforme as diretrizes do SUS para o manejo de neoplasias.

Estação 6: Avaliação de Habilidades Clínicas | Clínica Médica (Exacerbação de Asma)

Pontos de Impugnação:

1. Diagnóstico de Asma:
   1. O PEP exige que o candidato diagnostique exacerbação de asma sem considerar outras condições que podem apresentar dispneia e tosse, como doenças cardíacas ou infecções respiratórias. A literatura médica, como o Global Initiative for Asthma (GINA), recomenda que diagnósticos diferenciais sejam considerados, especialmente quando há sinais clínicos sobrepostos.
   1. Argumento: Na prática clínica, o diagnóstico diferencial é um elemento crucial na avaliação de pacientes com sintomas respiratórios. O PEP deveria reconhecer a possibilidade de outras causas para a dispneia e tosse, ampliando a gama de diagnósticos aceitos para esse cenário.
2. Uso do Dispositivo Inalatório:
   1. O PEP exige que o candidato demonstre todas as etapas do uso do inalador de forma detalhada, sem reconhecer que, na prática, há variações na instrução aos pacientes dependendo de sua compreensão e experiência prévia. As diretrizes do GINA e do SUS sugerem que a instrução deve ser personalizada conforme as necessidades do paciente.
   1. Argumento: A prática médica não requer uma demonstração passo a passo padronizada para cada paciente. A capacidade do candidato de adaptar a explicação às necessidades do paciente deveria ser vista como um ponto positivo, e não como falha ao não seguir rigidamente um roteiro.

Estação 7: Avaliação de Habilidades Clínicas | Cirurgia Geral (Queimaduras Extensas)

Pontos de Impugnação:

1. Procedimentos Iniciais:
   1. O PEP exige procedimentos altamente específicos para o manejo de queimaduras, o que pode não refletir a realidade prática, onde o atendimento emergencial de queimaduras graves exige uma abordagem flexível e adaptativa. As diretrizes da American Burn Association (ABA) e do ATLS enfatizam a necessidade de uma adaptação rápida ao estado clínico do paciente.
   1. Argumento: Em um cenário de emergência, o mais importante é estabilizar o paciente rapidamente, e o PEP deveria reconhecer que há flexibilidade nas manobras iniciais. O foco em segurança, adaptabilidade e julgamento clínico deveria ser priorizado, especialmente em situações de alto estresse e risco.
2. Requisito Excessivo na Hidratação Venosa:
   1. O PEP exige cálculos específicos de reposição volêmica com base em fórmulas fixas, o que pode ser excessivo em situações onde a resposta clínica do paciente deve guiar a decisão terapêutica. As diretrizes de reposição volêmica permitem ajustes conforme a resposta hemodinâmica do paciente.
   1. Argumento: O cálculo exato de fluidos é importante, mas a prática clínica reconhece a necessidade de ajustes baseados no estado clínico do paciente. O PEP deveria aceitar uma abordagem mais flexível nesse ponto, considerando o quadro clínico dinâmico e a resposta do paciente à hidratação.

Estação 8: Avaliação de Habilidades Clínicas | Pediatria (Celulite Periorbitária/Orbitária)

Pontos de Impugnação:

1. Definição de Celulite:
   1. O PEP exige que o candidato mencione especificamente a inflamação/infeção, mesmo que isso já seja implícito no diagnóstico de celulite. A literatura, incluindo o “Nelson Textbook of Pediatrics”, define a celulite como uma inflamação do tecido subcutâneo e cutâneo, tornando desnecessário exigir que o candidato verbalize isso separadamente.
   1. Argumento: Exigir que o candidato mencione a inflamação como parte do diagnóstico de celulite é redundante e não adiciona valor à avaliação. O PEP deveria considerar a suficiência da formulação correta do diagnóstico, sem exigir redundâncias desnecessárias que não refletem o raciocínio clínico adequado.
2. Hipótese Diagnóstica:
   1. A exclusão da celulite orbitária (pós-septal) como hipótese diagnóstica foi considerada inconsistente, já que os sinais clínicos apresentados, como dor à movimentação ocular e sinais flogísticos, são típicos dessa condição. O “Nelson Textbook of Pediatrics” descreve esses sinais como característicos da celulite orbitária, justificando a aceitação dessa hipótese.
   1. Argumento: A prática clínica e a literatura médica reconhecem que os sinais apresentados no caso são compatíveis tanto com celulite periorbitária quanto orbitária. O PEP deveria permitir ambas as respostas, já que os sintomas se sobrepõem e é comum que os médicos considerem ambas as condições no raciocínio clínico inicial.

Conclusão:

Ao longo da análise dos pontos impugnados no PEP definitivo do Revalida Inep 2024/1, reforçamos a importância de garantir uma avaliação que leve em consideração não apenas o cumprimento estrito de padrões, mas também a flexibilidade inerente à prática médica. A medicina é uma ciência adaptativa, onde a tomada de decisões rápidas e eficazes é necessária, sobretudo em cenários emergenciais e no atendimento de primeira linha. A rigidez de alguns critérios do PEP limita a capacidade dos candidatos de demonstrar habilidades fundamentais, como o raciocínio clínico, a capacidade de adaptação e a individualização do atendimento.

Os candidatos ao Revalida são médicos formados que trazem consigo experiências práticas diversas, muitas vezes em contextos clínicos diferentes daqueles observados no Brasil. Ao restringir a avaliação a parâmetros fixos, o PEP ignora a realidade multifacetada da prática médica e impõe exigências que podem ser irreais em situações de atendimento emergencial ou rotineiro. A busca por uma avaliação mais justa e representativa dos desafios do dia a dia clínico deveria ser prioridade da banca do Revalida.

Em várias estações, como nas avaliações de Síndrome de Budd-Chiari e Exacerbação de Asma, a exigência de um diagnóstico único e inflexível ignora a necessidade de um raciocínio clínico abrangente. A literatura médica, incluindo diretrizes do SUS e GINA, apoia a consideração de múltiplas hipóteses diagnósticas, especialmente quando os sinais clínicos podem ser atribuídos a mais de uma condição. Os candidatos que exploram esses diagnósticos diferenciais estão demonstrando uma habilidade essencial para o atendimento médico no Brasil e em qualquer outro lugar: a capacidade de avaliar criticamente um quadro clínico e adaptar seu julgamento ao caso apresentado.

Defendemos que o PEP seja mais flexível nesse ponto, aceitando diagnósticos múltiplos ou pelo menos reconhecendo que diferentes hipóteses podem ser válidas com base nos achados clínicos. A exclusividade diagnóstica penaliza candidatos que estão aplicando corretamente os princípios da medicina baseada em evidências.

Outro ponto crucial de impugnação envolve a exigência de uma execução rigidamente padronizada de procedimentos, como na punção descompressiva de um pneumotórax ou no uso de dispositivos inalatórios para exacerbação asmática. A prática clínica real não segue um roteiro fixo. Cada paciente apresenta particularidades, e a capacidade de adaptar procedimentos às condições do paciente é uma habilidade essencial para qualquer médico.

Os manuais do ATLS e do GINA deixam claro que a prioridade em emergências é estabilizar o paciente de forma segura e eficiente, e não necessariamente seguir cada passo de um protocolo de maneira detalhada. A exigência de verbalização completa de todas as etapas, sem reconhecer a possibilidade de consultar recursos durante a execução, desconsidera as recomendações internacionais para o manejo de emergências. A consulta a manuais e a guias de procedimentos, prática comum e aceita no Brasil, é uma ferramenta importante que deve ser considerada válida no contexto do Revalida.

Nas estações que envolvem a comunicação de más notícias, como o diagnóstico de adenocarcinoma cervical ou a síndrome HELLP, o PEP impõe uma abordagem padrão para situações que demandam um alto grau de sensibilidade e personalização. No entanto, a prática médica reconhece que cada paciente reage de maneira diferente a um diagnóstico grave, e a forma como o médico comunica essa notícia deve ser ajustada ao contexto emocional, social e cultural de cada paciente. O protocolo SPIKES, amplamente utilizado para a comunicação de más notícias, sugere que a comunicação deve ser flexível, adaptando-se à percepção e às necessidades do paciente.

Nesse sentido, a exigência de um padrão rígido de comunicação desconsidera a realidade clínica, onde o médico precisa ajustar sua abordagem conforme a reação do paciente. É fundamental que o PEP considere essa variabilidade e não penalize candidatos por adaptarem sua comunicação, desde que essa adaptação seja feita de forma ética, empática e de acordo com as melhores práticas. O que está em jogo é a habilidade do médico de exercer um julgamento sensível, que muitas vezes vai além de seguir um roteiro específico.

Em suma, a comunicação de más notícias é uma área da prática médica que exige muito mais do que a aplicação de um protocolo fixo. A flexibilidade e o entendimento das necessidades individuais do paciente são essenciais, e o PEP deveria refletir isso ao avaliar essa habilidade crítica. A prática não pode ser reduzida a uma sequência de ações rígidas, e sim à capacidade de personalizar o atendimento de maneira adequada e eficaz, algo que deveria ser valorizado na avaliação dos candidatos.”

Esse trecho reforça a importância de uma avaliação que leve em consideração o julgamento clínico flexível, especialmente em contextos tão delicados como a comunicação de más notícias.

Enfim, perde a banca examinadora uma importante oportunidade de trazer mais equilíbrio ao avaliar uma prova prática.