O Padrão Esperado de Procedimentos (PEP) definitivo do Revalida será publicado em breve, com a publicação prevista para o dia 19/02/2025. Além disso, o resultado preliminar da prova de habilidades clínicas também estará disponível na mesma data. É natural que muitos candidatos sintam a ansiedade crescer à medida que a data se aproxima. Como explicamos em nossa publicação anterior (caso ainda não tenha visto, clique aqui), o PEP definitivo frequentemente apresenta variações relevantes em comparação ao provisório, incluindo acréscimos importantes e possíveis anulações.
Diante desse contexto, preparamos esta publicação para analisar, de forma detalhada, todas as possibilidades de anulações e inclusões relacionadas ao PEP de Cirurgia, que engloba as estações 02 e 07 da prova de habilidades clínicas. Fique atento, pois essas análises podem fazer toda a diferença na sua preparação e no entendimento dos critérios de avaliação.
Estação 02
Item 3 – Alteração na coloração da pele como sinônimo de “palidez” e formigamento como sinônimo de “parestesia”:
- Relevância médica: Alteração na coloração da pele pode ser descrita de forma ampla e incluir várias condições, como palidez, cianose ou hiperemia. Contudo, a especificidade do termo “palidez” implica uma redução da oxigenação sanguínea ou da perfusão tecidual, frequentemente associado à isquemia ou choque. Já o termo “parestesia” possui uma definição técnica precisa, indicando alterações sensitivas subjetivas, como formigamento, dormência ou sensação de agulhadas, sendo comum em síndromes compressivas ou neuropatias.
- Conclusão: A aceitação desses termos como sinônimos deve considerar a precisão científica necessária para evitar ambiguidades. “Palidez” e “alteração na coloração da pele” têm nuances clínicas distintas, enquanto “formigamento” é uma descrição comum, mas não técnica, de “parestesia”.
Item 5 – Ampliação do padrão esperado de procedimentos contemplando “isquemia arterial aguda” como resposta na hipótese diagnóstica:
- Justificativa médica: A isquemia arterial aguda é uma emergência vascular caracterizada por obstrução do fluxo sanguíneo arterial, frequentemente por trombose, embolia ou trauma. Os sinais clínicos típicos incluem dor súbita, palidez, ausência de pulsos distais, parestesia, paralisia e extremidade fria (as “6 Ps” da isquemia). Considerando que o quadro clínico descrito no enunciado da questão seja compatível, incluir “isquemia arterial aguda” como hipótese diagnóstica alternativa é razoável.
- Conclusão: A inclusão desta resposta como alternativa aceitável alinha-se às práticas diagnósticas em emergências clínicas e à necessidade de respostas adaptadas ao contexto clínico.
Síntese Geral: Ambos os itens defendem a ampliação ou flexibilização de critérios interpretativos pela banca. O pedido deve ser avaliado considerando a relevância técnica e a clareza necessária para a formação médica. A recomendação é que a banca examine a contextualização clínica descrita no caso para validar se os sinônimos e a hipótese diagnóstica são sustentáveis do ponto de vista médico-científico.
Item 06
1. Fundamentação clínica e científica
- A obstrução arterial aguda (OAA) é uma emergência médica cuja principal prioridade diagnóstica e terapêutica é a identificação rápida e precisa da condição, seguida de intervenções imediatas.
- De acordo com o Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II), não existem exames laboratoriais específicos para diagnosticar isquemia aguda. O diagnóstico deve ser baseado em anamnese detalhada, exame físico e métodos complementares de imagem, quando necessário.
- Os exames laboratoriais recomendados, conforme o consenso, incluem:
- Eletrocardiograma (ECG): Avaliação de arritmias ou embolia de origem cardíaca.
- Bioquímica padrão: Avaliação do estado geral do paciente.
- Hemograma completo: Identificação de anemia, leucocitose ou sinais de infecção.
- Tempo de protrombina (TP) e tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA): Avaliação do status de coagulação.
- Creatinaquinase (CK): Indicador de lesão muscular em casos avançados de isquemia.
- Glicemia e D-dímero não são considerados exames obrigatórios ou específicos para o diagnóstico de OAA, mas podem ser utilizados em casos individuais para avaliar comorbidades ou excluir diagnósticos diferenciais, como tromboembolismo venoso.
2. Evidências apresentadas
- O recurso cita corretamente que a literatura médica não reconhece glicemia ou D-dímero como exames mandatórios no diagnóstico de OAA.
- O foco principal dos exames laboratoriais, conforme as diretrizes, é avaliar a repercussão sistêmica e identificar fatores associados, sem necessariamente confirmar o diagnóstico da obstrução arterial aguda.
3. Avaliação crítica do recurso
- O argumento é tecnicamente consistente e bem fundamentado na literatura. Ele demonstra uma compreensão adequada da relevância e das limitações dos exames laboratoriais no contexto da OAA.
- Ressalta-se que incluir glicemia e D-dímero como obrigatórios para o diagnóstico não reflete as diretrizes médicas, o que justifica a solicitação de revisão do item.
4. Conclusão
O pedido de revisão do Item 6 é apropriado, considerando que a obrigatoriedade de glicemia e D-dímero não está alinhada com as evidências científicas e diretrizes internacionais. Esses exames podem ser complementares em situações específicas, mas não são indispensáveis na avaliação diagnóstica da OAA.
Recomenda-se à banca a reavaliação do item para assegurar que os critérios avaliados estejam em conformidade com a literatura médica e as boas práticas clínicas.
Item 08
1. Fundamentação clínica e científica
- A Oclusão Arterial Aguda (OAA) é uma emergência médica definida pela interrupção súbita do fluxo sanguíneo arterial em um membro, levando a isquemia tecidual com potencial risco de perda da viabilidade local. O reconhecimento rápido da condição é crucial devido ao tempo limitado de tolerância muscular à isquemia (4 a 6 horas).
- O diagnóstico é prioritariamente clínico, baseado em sinais clássicos como dor súbita, palidez, ausência de pulsos, frialdade, paralisia e parestesia (as “6 Ps”). A anamnese detalhada e o exame físico são ferramentas primordiais para identificar o quadro.
- O ultrassom Doppler e outros métodos de imagem, como a angiografia, são úteis como ferramentas complementares, especialmente em contextos de dúvida diagnóstica ou planejamento terapêutico. Contudo, sua utilização não substitui a avaliação clínica em emergências, considerando que o tratamento não pode ser retardado.
2. Evidências apresentadas
- A literatura médica enfatiza que o diagnóstico de OAA deve ser clínico e realizado com urgência.
- Diretrizes, como as publicadas no Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II), confirmam que o uso de imagem é opcional em emergências clínicas, sendo mais relevante para casos em que a abordagem terapêutica exija confirmação anatômica da obstrução.
3. Avaliação crítica do recurso
- O argumento apresentado no recurso é tecnicamente fundamentado. Ele destaca a importância da história clínica e do exame físico, alinhando-se às práticas recomendadas na literatura para o manejo da OAA.
- A utilização do ultrassom Doppler como ferramenta diagnóstica complementar é válida em algumas situações, mas o recurso aponta corretamente que ele não é indispensável para o diagnóstico inicial, dado que a conduta emergencial não depende dessa confirmação.
- A anulação do item é solicitada com base na priorização do diagnóstico clínico, evitando a impressão de que a solicitação de exames de imagem seja mandatória em todas as situações.
4. Conclusão
A argumentação apresentada justifica tecnicamente a revisão ou anulação do Item 8, reforçando que o diagnóstico da OAA é predominantemente clínico e que a solicitação de exames de imagem, como o ultrassom Doppler, é uma medida complementar e não obrigatória.
Recomenda-se à banca examinadora que considere o recurso para alinhar a questão às diretrizes médicas e boas práticas clínicas, priorizando o tempo de resposta e a segurança do paciente.
Estação 07
Item 08
1. Fundamentação clínica e científica
- O trauma abdominal fechado é um quadro clínico de alta complexidade que requer avaliação minuciosa para identificar lesões internas potencialmente fatais. A dor no quadrante superior esquerdo (QSE) é um achado relevante e pode indicar lesões esplênicas, pancreáticas ou mesmo hematomas retroperitoneais.
- Amilase e lipase são marcadores laboratoriais utilizados na investigação de lesões pancreáticas. Contudo, conforme descrito no ATLS 10ª edição, esses exames são inespecíficos no contexto de trauma abdominal, apresentando as seguintes limitações:
- Valores normais não excluem lesões graves: Uma amilase normal pode estar presente mesmo em traumas pancreáticos significativos.
- Valores elevados não são exclusivos do pâncreas: A elevação de amilase pode ocorrer em traumas extrapancreáticos, como lesões intestinais, ou até mesmo em condições não relacionadas ao trauma (insuficiência renal, doenças salivares, entre outras).
- A elevação da amilase ou lipase não impacta diretamente a conduta ou o prognóstico em cenários de trauma abdominal fechado.
2. Evidências apresentadas
- O recurso está alinhado com a literatura e os protocolos do Advanced Trauma Life Support (ATLS), que enfatizam o uso de exames laboratoriais no contexto clínico, mas não como determinantes exclusivos de diagnóstico ou conduta.
- A avaliação de trauma abdominal deve priorizar a história clínica, o exame físico detalhado e exames de imagem, como ultrassom FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) ou tomografia computadorizada, considerados padrões-ouro na detecção de lesões intra-abdominais.
3. Avaliação crítica do recurso
- O recurso demonstra conhecimento técnico ao questionar a obrigatoriedade de amilase ou lipase neste cenário, justificando a revisão com base nas limitações diagnósticas e terapêuticas desses marcadores.
- A argumentação é fundamentada e destaca que a solicitação de tais exames não é obrigatória nem imprescindível para o manejo adequado de traumas abdominais fechados.
4. Conclusão
O pedido de revisão do item 8 é tecnicamente embasado. A solicitação de amilase ou lipase deve ser vista como opcional e complementar, mas não obrigatória, no manejo inicial de traumas abdominais fechados, conforme indicado pelo ATLS 10ª edição.
Recomenda-se à banca a reavaliação do item, alinhando-o às boas práticas e diretrizes internacionais, que priorizam o exame físico, a história clínica e os métodos de imagem para a avaliação e manejo desse tipo de trauma.
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