Revisão de Ginecologia e Obstetrícia para Prova Prática Revalida INEP 2024/2

Hoje é o dia da revisão de Ginecologia e Obstetrícia, uma área fundamental que abrange duas estações no Revalida INEP: a estação 04 e a estação 09. Nessas estações, vocês se depararão com situações práticas que exigem um sólido conhecimento nessa especialidade. Lembrando que a prova será aplicada neste próximo final de semana.

Além disso, vamos abordar três temas recorrentes nas provas do Revalida, todos cobrados nas últimas três edições do exame e com grande probabilidade de aparecerem novamente nesta edição.

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Outrossim, os temas escolhidos foram os seguintes:

• Sífilis Gestacional;
• pré-eclâmpsia;
• herpes na gestante

Sífilis Gestacional – Ginecologia e Obstetrícia

A sífilis é uma infecção sexualmente transmissível (IST) causada pela bactéria Treponema pallidum. Quando adquirida durante a gestação, pode ter consequências graves tanto para a mãe quanto para o feto. A sífilis gestacional é um problema de saúde pública global e requer uma abordagem cuidadosa e sistemática para diagnóstico, tratamento e prevenção da transmissão vertical.

Epidemiologia

A incidência de sífilis gestacional varia conforme a região e o acesso aos cuidados de saúde. Nos países em desenvolvimento, a prevalência é mais alta devido a fatores como falta de acesso ao pré-natal adequado e baixa cobertura de triagem. A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que centenas de milhares de casos de sífilis gestacional ocorram anualmente, resultando em complicações neonatais significativas.

Patogênese

A sífilis é transmitida sexualmente e, durante a gravidez, pode atravessar a barreira placentária, infectando o feto. A transmissão pode ocorrer em qualquer estágio da gestação, sendo mais frequente a partir da 16ª semana. A bactéria T. pallidum causa inflamação endarterítica, resultando em lesões teciduais disseminadas.

Manifestações Clínicas

Na Gestante

A sífilis pode se apresentar em quatro estágios: primária, secundária, latente e terciária.

• Sífilis Primária: Caracteriza-se por uma lesão ulcerada, indolor (cancro duro) no local de inoculação, geralmente nos genitais, que aparece após um período de incubação de aproximadamente três semanas.
• Sífilis Secundária: Manifesta-se com lesões cutâneo-mucosas disseminadas, linfadenopatia e sintomas sistêmicos como febre e mal-estar. As lesões cutâneas são maculopapulares e podem afetar palmas das mãos e plantas dos pés.
• Sífilis Latente: Fase assintomática, diagnosticada por testes sorológicos positivos sem sintomas clínicos. Pode durar anos.
• Sífilis Terciária: Envolve lesões granulomatosas (gomas), cardiovasculares e neurossífilis.

No Feto

A infecção fetal pode resultar em aborto espontâneo, morte fetal intrauterina, ou sífilis congênita, que se manifesta em duas formas:

• Sífilis Congênita Precoce: Apresenta-se no primeiro ano de vida com sintomas como rinite serossanguinolenta, lesões cutâneas bolhosas (pênfigo palmoplantar), hepatomegalia, esplenomegalia e osteocondrite.
• Sífilis Congênita Tardia: Manifesta-se após os dois anos de idade com estigmas como dentes de Hutchinson, nariz em sela, tibia em sabre, surdez e alterações neurológicas.

Diagnóstico

O diagnóstico da sífilis gestacional envolve uma combinação de métodos sorológicos e clínicos. Os testes recomendados incluem:

• Teste Não Treponêmico: VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) ou RPR (Rapid Plasma Reagin). São úteis para triagem e monitoramento do tratamento.
• Teste Treponêmico: FTA-ABS (Fluorescent Treponemal Antibody Absorption) ou TPHA (Treponema Pallidum Hemagglutination Assay). Utilizados para confirmação diagnóstica.

O diagnóstico em neonatos inclui exame físico detalhado e testes sorológicos (VDRL e FTA-ABS) no soro e no líquor para detectar neurossífilis.

Tratamento

O tratamento de escolha para a sífilis gestacional é a penicilina, administrada de acordo com o estágio da doença:

• Sífilis Primária, Secundária e Latente Precoce: Penicilina G benzatina 2,4 milhões de unidades, intramuscular, dose única.
• Sífilis Latente Tardia e Terciária: Penicilina G benzatina 2,4 milhões de unidades, intramuscular, uma vez por semana durante três semanas.

Pacientes alérgicas à penicilina devem ser dessensibilizadas, pois não há alternativas adequadas para a prevenção da transmissão vertical.

Prevenção

A prevenção da sífilis gestacional envolve a triagem universal e repetida durante a gestação, educação em saúde sexual, e tratamento adequado das gestantes infectadas e de seus parceiros. A triagem é recomendada no primeiro trimestre, no terceiro trimestre e no momento do parto.

Portanto, a sífilis gestacional é uma condição tratável, mas que exige diagnóstico precoce e tratamento adequado para prevenir complicações materno-fetais. Enquanto isso, a implementação de programas de triagem efetiva e tratamento oportuno são essenciais para reduzir a morbidade e mortalidade associadas a essa infecção.

Pré-eclâmpsia – Ginecologia e Obstetrícia

A pré-eclâmpsia é uma síndrome específica da gestação caracterizada por hipertensão e proteinúria após a 20ª semana de gestação. É uma das principais causas de morbidade e mortalidade materna e perinatal em todo o mundo. Sua fisiopatologia envolve múltiplos sistemas e é parcialmente compreendida, com implicações significativas tanto para a mãe quanto para o feto.

Definição e Diagnóstico

Critérios Diagnósticos:

1. Hipertensão: Pressão arterial sistólica ≥140 mmHg ou diastólica ≥90 mmHg em duas ocasiões separadas por pelo menos 4 horas após a 20ª semana de gestação em uma mulher previamente normotensa.
2. Proteinúria: Excreção urinária de proteínas ≥300 mg em 24 horas ou relação proteína/creatinina urinária ≥0,3 ou ≥1+ em teste de fita reagente (se métodos quantitativos não estiverem disponíveis).

Além da hipertensão e proteinúria, a pré-eclâmpsia pode ser diagnosticada na ausência de proteinúria significativa se houver novas manifestações de disfunção orgânica, incluindo:

• Trombocitopenia: contagem de plaquetas <100.000/µL.
• Insuficiência renal: creatinina sérica >1,1 mg/dL ou duplicação da creatinina sérica na ausência de outra patologia renal.
• Disfunção hepática: aumento das transaminases hepáticas ao dobro do limite superior da normalidade.
• Edema pulmonar.
• Sintomas neurológicos ou visuais (cefaleia persistente, escotomas, visão borrada).

Fisiopatologia

A pré-eclâmpsia resulta de uma complexa interação entre fatores genéticos, imunológicos e ambientais. Outrossim, a teoria mais aceita sugere que a patogênese inicial envolve uma invasão trofoblástica inadequada das artérias espiraladas uterinas, levando a uma perfusão placentária insuficiente e isquemia placentária. Esta condição promove a liberação de fatores antiangiogênicos e inflamatórios na circulação materna, desencadeando uma cascata de disfunções endoteliais sistêmicas.

Fatores de Risco:

• História prévia de pré-eclâmpsia.
• Primiparidade.
• Idade materna avançada (>35 anos) ou adolescente.
• História familiar de pré-eclâmpsia.
• Obesidade.
• Doenças pré-existentes (diabetes, hipertensão crônica, doença renal, síndrome antifosfolípide).
• Gravidez múltipla.

Manejo Clínico

Tratamento da Pré-eclâmpsia:

1. Monitoramento Materno e Fetal:
   • Avaliação frequente da pressão arterial.
   • Monitorização dos sintomas maternos (cefaleia, alterações visuais, dor epigástrica).
   • Avaliações laboratoriais (função hepática, renal, plaquetas).
   • Ultrassonografia para avaliar o crescimento fetal e fluxo sanguíneo placentário.
2. Medicação Antihipertensiva:
   • Hidralazina, labetalol ou nifedipina são usados para controlar a hipertensão grave.
   • Evitar drogas que podem comprometer a perfusão placentária.
3. Corticosteroides:
   • Administrados para promover a maturidade pulmonar fetal se o parto for antecipado antes das 34 semanas de gestação.
4. Sulfato de Magnésio:
   • Utilizado para prevenir convulsões eclâmpticas em casos de pré-eclâmpsia severa.

Parto:

• A única cura definitiva para a pré-eclâmpsia é o parto.
• O momento do parto deve equilibrar a gravidade da doença materna com o bem-estar fetal.
• Em casos severos, o parto é indicado independentemente da idade gestacional.

Complicações

Maternas:

• Eclâmpsia (convulsões).
• Síndrome HELLP (hemólise, elevação das enzimas hepáticas e baixa contagem de plaquetas).
• Descolamento prematuro da placenta.
• Insuficiência renal aguda.
• Edema pulmonar.

Fetais:

• Restrição de crescimento intrauterino (RCIU).
• Prematuridade.
• Morte intrauterina.

Portanto, a pré-eclâmpsia continua sendo um desafio clínico significativo. A identificação precoce, vigilância rigorosa e manejo apropriado são fundamentais para minimizar os riscos maternos e fetais associados a esta condição. Enquanto isso, a compreensão contínua da fisiopatologia e o desenvolvimento de novas intervenções terapêuticas são cruciais para melhorar os resultados para mãe e bebê.

Herpes na Gestante – Ginecologia e Obstetrícia

A herpes simples é uma infecção viral comum causada pelo vírus herpes simplex (HSV), que pode ser classificada em dois tipos principais: HSV-1 e HSV-2. O HSV-1 está tipicamente associado às infecções orais, enquanto o HSV-2 está mais frequentemente relacionado às infecções genitais. A infecção por herpes simples durante a gestação representa um desafio significativo devido às potenciais complicações para a mãe e o feto. Este conteúdo visa fornecer uma revisão técnica e detalhada sobre a herpes em gestantes, abordando sua epidemiologia, fisiopatologia, diagnóstico, manejo e implicações obstétricas.

Epidemiologia

A prevalência de herpes genital varia geograficamente, sendo que a infecção por HSV-2 é mais comum em áreas de baixa renda. Estudos indicam que até 30% das gestantes podem ser portadoras do HSV-2, muitas vezes de forma assintomática. A transmissão vertical do HSV ocorre principalmente durante o parto, sendo responsável por significativas morbidade e mortalidade neonatal.

Fisiopatologia

A infecção inicial por HSV pode ser assintomática ou manifestar-se como uma doença sistêmica com febre, mal-estar e lesões vesiculares dolorosas na área genital. Após a infecção primária, o vírus estabelece latência nos gânglios nervosos sensoriais, podendo reativar-se periodicamente. Durante a gestação, alterações imunológicas podem influenciar a frequência e a gravidade das reativações do HSV.

Diagnóstico

O diagnóstico de herpes genital na gestante é clínico, baseado na presença de lesões vesiculares características. Outrossim, a confirmação laboratorial pode ser realizada através de:

• Cultura viral: Considerado padrão-ouro, embora sua sensibilidade diminua com o tempo de evolução das lesões.
• PCR (Reação em Cadeia da Polimerase): Altamente sensível e específica, capaz de detectar DNA viral em lesões e fluidos corporais.
• Sorologia: Útil na diferenciação entre infecções primárias e recorrentes, identificando anticorpos IgM e IgG.

Manejo

O manejo da herpes na gestante envolve estratégias para minimizar a transmissão vertical e tratar as manifestações clínicas. As principais abordagens incluem:

Tratamento Antiviral

• Aciclovir, Valaciclovir, Famciclovir: Utilizados para tratar infecções primárias, recorrentes e supressão a longo prazo. O aciclovir é o antiviral mais estudado e considerado seguro durante a gestação.
  • Infecção Primária: Aciclovir 400 mg, três vezes ao dia, por 7-10 dias.
  • Supressão na Terceira Trimestre: Aciclovir 400 mg, três vezes ao dia, a partir de 36 semanas de gestação até o parto, reduzindo a necessidade de cesariana e transmissão neonatal.

Parto

• Cesárea: Indicada para gestantes com lesões herpéticas ativas no momento do parto para reduzir o risco de transmissão neonatal.
• Parto Vaginal: Pode ser considerado em casos de gestantes sem lesões ativas ou sintomas prodrômicos no momento do parto.

Implicações Obstétricas

A infecção por HSV na gestação está associada a várias complicações obstétricas, incluindo:

• Abortamento Espontâneo e Parto Prematuro: A infecção primária no primeiro trimestre está associada a um aumento do risco de abortamento.
• Herpes Neonatal: A transmissão vertical pode resultar em herpes neonatal, uma condição grave com alta mortalidade, especialmente em infecções disseminadas.

Prevenção

A prevenção da transmissão do HSV envolve estratégias educacionais e profiláticas, incluindo:

• Educação Sexual: Orientação sobre o uso de preservativos e a importância de informar ao parceiro sobre a infecção.
• Profilaxia Antiviral: Uso de aciclovir profilático para gestantes com história de herpes genital.

Portanto, a herpes na gestante requer uma abordagem cuidadosa e multidisciplinar para minimizar os riscos maternos e neonatais. Enquanto isso, o diagnóstico precoce, o manejo adequado das reativações e a decisão informada sobre o modo de parto são essenciais para melhorar os desfechos perinatais. Por fim, continuar a pesquisa sobre terapias antivirais e vacinas contra HSV permanece crucial para o avanço do cuidado obstétrico em pacientes infectadas.

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Treinando o Conhecimento – Ginecologia e Obstetrícia

Caso Prático 1: Diagnóstico e Manejo da Sífilis em Gestante – Ginecologia e Obstetrícia

Situação Clínica

Primeiramente, paciente do sexo feminino, 25 anos, primigesta, em acompanhamento pré-natal de baixo risco, apresenta-se na consulta de rotina no segundo trimestre de gestação (24 semanas). Durante a consulta, a paciente não relata queixas significativas. No entanto, os exames de rotina revelam um teste VDRL positivo com titulação 1:32. O teste FTA-ABS também é positivo. A paciente não tem histórico prévio de ISTs e nega sintomas como lesões genitais, rash cutâneo ou sintomas sistêmicos recentes. O parceiro não é conhecido para o acompanhamento.

Tarefas

1. Anamnese e Exame Físico: Realize uma anamnese detalhada focando em sintomas sugestivos de sífilis e exame físico abrangente. Quais informações adicionais você deve obter da paciente?
2. Diagnóstico Diferencial: Baseado nas informações disponíveis, quais são os diagnósticos diferenciais para a sífilis na gestação? Considere outras causas de testes sorológicos positivos.
3. Plano de Manejo: Elabore um plano de manejo para esta paciente. Inclua:
   • Esquema de tratamento específico para a sífilis gestacional.
   • Medidas de prevenção da transmissão vertical.
   • Monitoramento da resposta ao tratamento.
4. Aconselhamento: Quais informações e conselhos devem ser fornecidos à paciente sobre a sífilis e seu impacto na gestação? Considere aspectos de saúde pública e a necessidade de tratar parceiros sexuais.

Caso Prático 2: Sífilis Congênita Precoce – Ginecologia e Obstetrícia

Situação Clínica

Recém-nascido do sexo masculino, nascido a termo com 38 semanas, parto vaginal sem complicações. Apgar 9/9. A mãe, 30 anos, teve acompanhamento pré-natal irregular e não realizou triagem para ISTs durante a gestação. Ao exame físico neonatal, o bebê apresenta rinite serossanguinolenta, rash maculopapular disseminado, hepatomegalia e esplenomegalia. Outrossim, a mãe apresenta um histórico de múltiplos parceiros sexuais e relata uma úlcera genital que ocorreu no início da gestação, tratada como herpes genital, mas sem confirmação diagnóstica.

Tarefas

1. Diagnóstico Inicial: Baseado na apresentação clínica do recém-nascido, quais são as hipóteses diagnósticas iniciais? Qual é a abordagem diagnóstica para confirmar a sífilis congênita precoce?
2. Investigações Complementares: Quais exames laboratoriais e de imagem você deve solicitar para confirmar o diagnóstico de sífilis congênita e avaliar a extensão da doença?
3. Plano de Tratamento: Descreva o tratamento adequado para este recém-nascido com sífilis congênita precoce. Inclua:
   • Regime de antibioticoterapia recomendado.
   • Monitoramento e seguimento do tratamento.
   • Considerações para tratamento da mãe e rastreamento de parceiros.
4. Prevenção de Complicações: Quais medidas devem ser implementadas para prevenir complicações a longo prazo no recém-nascido? Inclua aspectos de acompanhamento pediátrico e orientações à família sobre a condição e seu manejo.

Discussão

1. Avaliação das Respostas: Discuta os critérios utilizados para avaliar a completude e precisão das respostas fornecidas pelos candidatos. Considere a capacidade de integrar conhecimentos teóricos e práticos, a clareza na formulação do plano de manejo e a sensibilidade às questões de saúde pública e prevenção.
2. Importância do Tema: Reforce a importância do diagnóstico precoce e manejo adequado da sífilis gestacional e congênita na prática médica. Discuta os impactos da sífilis não tratada na mãe e no feto, e a importância da triagem e tratamento adequados durante a gestação.

Logo, ao criar esses casos práticos, espera-se que os candidatos demonstrem competência em habilidades clínicas essenciais, como anamnese, diagnóstico diferencial, elaboração de planos de tratamento, e aconselhamento do paciente, além de uma compreensão profunda das implicações da sífilis gestacional e congênita.

Caso Prático 1: Diagnóstico e Manejo de Pré-eclâmpsia – Ginecologia e Obstetrícia

História Clínica: Primeiramente, paciente G2P1, 28 anos, com 32 semanas de gestação, apresenta-se ao pronto-socorro com queixa de cefaleia intensa há 2 dias, não aliviada por analgésicos comuns, associada a visão borrada e epigastralgia. Relata inchaço nas pernas e mãos. Ao exame físico, a pressão arterial é de 160/110 mmHg, frequência cardíaca de 85 bpm, frequência respiratória de 18 irpm, e temperatura de 36,8°C. O exame obstétrico revela altura uterina correspondente à idade gestacional, batimentos cardíacos fetais presentes e regulares.

Exames Laboratoriais:

• Proteinúria: 2+ em teste de fita.
• Hemograma: Hb 11,2 g/dL, Ht 34%, Leucócitos 8.500/mm³, Plaquetas 90.000/mm³.
• Função renal: Creatinina 1,2 mg/dL, Ureia 30 mg/dL.
• Função hepática: AST 80 U/L, ALT 95 U/L, LDH 600 U/L.
• Ácido úrico: 6,5 mg/dL.

Questões para o Candidato:

1. Quais são os critérios diagnósticos para a condição da paciente?
   • Resposta esperada: Hipertensão (PA ≥140/90 mmHg) e proteinúria ≥1+ após a 20ª semana de gestação, trombocitopenia (Plaquetas <100.000/mm³), elevação das transaminases hepáticas.
2. Qual é a conduta imediata para o manejo da paciente?
   • Resposta esperada: Internação hospitalar, monitoramento contínuo da pressão arterial e dos sinais maternos e fetais, administração de antihipertensivos (hidralazina, labetalol ou nifedipina) para controle da pressão arterial, sulfato de magnésio para prevenção de eclâmpsia, e corticosteroides para maturação pulmonar fetal se necessário.
3. Quais são as possíveis complicações se a condição não for tratada adequadamente?
   • Resposta esperada: Eclâmpsia, síndrome HELLP, descolamento prematuro da placenta, insuficiência renal aguda, edema pulmonar, restrição de crescimento intrauterino, prematuridade, morte intrauterina.

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Caso Prático 2: Manejo de Pré-eclâmpsia Severa – Ginecologia e Obstetrícia

História Clínica: Primeiramente, paciente G1P0, 35 anos, com 29 semanas de gestação, apresenta-se com queixa de dor de cabeça intensa, náuseas e vômitos, visão turva e dor no quadrante superior direito do abdome. Ao exame físico, a pressão arterial é de 170/115 mmHg, frequência cardíaca de 90 bpm, frequência respiratória de 20 irpm, e temperatura de 37°C. O exame obstétrico mostra altura uterina correspondente à idade gestacional, e batimentos cardíacos fetais presentes e regulares.

Exames Laboratoriais:

• Proteinúria: 3+ em teste de fita.
• Hemograma: Hb 10,8 g/dL, Ht 32%, Leucócitos 9.200/mm³, Plaquetas 85.000/mm³.
• Função renal: Creatinina 1,3 mg/dL, Ureia 32 mg/dL.
• Função hepática: AST 120 U/L, ALT 110 U/L, LDH 650 U/L.
• Coagulograma: TP 14s, INR 1,2, TTPa 35s.

Questões para o Candidato:

1. Qual é o diagnóstico para esta paciente?
   • Resposta esperada: Pré-eclâmpsia severa com base na hipertensão grave (PA ≥160/110 mmHg), proteinúria significativa (≥3+), trombocitopenia, e elevação das transaminases hepáticas.
2. Qual é o manejo inicial para a paciente?
   • Resposta esperada: Internação em unidade de terapia intensiva obstétrica, controle rigoroso da pressão arterial com antihipertensivos intravenosos (hidralazina ou labetalol), administração de sulfato de magnésio para prevenção de convulsões, monitoramento contínuo materno e fetal, administração de corticosteroides para promover a maturidade pulmonar fetal.
3. Quando e como deve ser considerado o parto nesta paciente?
   • Resposta esperada: O parto é a única cura definitiva e deve ser considerado com base na estabilidade materna e bem-estar fetal. Em pré-eclâmpsia severa, geralmente o parto é indicado após estabilização materna, independentemente da idade gestacional, idealmente em um centro terciário com suporte neonatal adequado. Se a condição materna ou fetal se deteriorar, o parto deve ser imediato.
4. Quais são as complicações maternas e fetais associadas à pré-eclâmpsia severa?
   • Resposta esperada: Complicações maternas incluem eclâmpsia, síndrome HELLP, insuficiência renal aguda, edema pulmonar, hemorragia cerebral, falência múltipla de órgãos. Complicações fetais incluem restrição de crescimento intrauterino, prematuridade, sofrimento fetal, morte fetal.

Portanto, esses casos práticos são destinados a avaliar a capacidade dos candidatos em diagnosticar, manejar e antecipar complicações em pacientes com pré-eclâmpsia, garantindo que sejam competentes para atuar em situações clínicas complexas.

Caso Prático 1: Diagnóstico e Manejo da Herpes Genital Primária na Gestante – Ginecologia e Obstetrícia

Cenário Clínico

Primeiramente, paciente do sexo feminino, 28 anos, gestante de 24 semanas (G1P0), comparece à consulta pré-natal relatando dor e lesões ulceradas na região genital, associadas a febre e mal-estar geral há 3 dias. Ao exame físico, observam-se múltiplas lesões vesiculares e ulceradas dolorosas na vulva e vagina. Não há histórico prévio de infecções por herpes.

Questões para o Candidato

1. Anamnese e Diagnóstico Diferencial:
   • Liste os principais pontos da anamnese que devem ser explorados nesta paciente.
   • Quais diagnósticos diferenciais devem ser considerados diante deste quadro clínico?
2. Exames Complementares:
   • Quais exames laboratoriais são indicados para confirmar o diagnóstico de herpes genital nesta paciente?
   • Explique a importância e as limitações de cada método diagnóstico sugerido.
3. Tratamento e Manejo:
   • Proponha um plano de tratamento para esta paciente, incluindo a medicação antiviral apropriada, dose, e duração do tratamento.
   • Discuta as recomendações para profilaxia antiviral no terceiro trimestre de gestação.
4. Orientações e Seguimento:
   • Quais orientações você forneceria à paciente em relação ao curso da doença e cuidados durante a gestação?
   • Explique as implicações para o parto e o manejo obstétrico recomendado para minimizar os riscos de transmissão vertical.

Respostas Esperadas

1. Anamnese e Diagnóstico Diferencial:
   • Anamnese: Histórico sexual detalhado, presença de parceiros sexuais múltiplos, uso de métodos contraceptivos, histórico de DSTs, início e características das lesões, presença de sintomas sistêmicos.
   • Diagnósticos Diferenciais: Sífilis, cancro mole, linfogranuloma venéreo, candidíase vulvovaginal, dermatite de contato.
2. Exames Complementares:
   • Cultura Viral: Padrão-ouro, mas com sensibilidade reduzida em lesões antigas.
   • PCR: Alta sensibilidade e especificidade para detecção de DNA viral.
   • Sorologia: Diferenciação entre infecção primária e recorrente, presença de anticorpos IgM e IgG.
3. Tratamento e Manejo:
   • Tratamento: Aciclovir 400 mg, três vezes ao dia, por 7-10 dias.
   • Profilaxia Antiviral: Aciclovir 400 mg, três vezes ao dia, a partir de 36 semanas de gestação até o parto.
4. Orientações e Seguimento:
   • Orientações: Informação sobre a natureza recorrente da infecção, importância do uso de preservativos, evitar contato sexual durante surtos.
   • Parto: Indicação de cesárea se houver lesões ativas no momento do parto; possibilidade de parto vaginal se não houver lesões ativas.

Caso Prático 2: Recorrência de Herpes Genital na Gestante e Decisão sobre o Modo de Parto – Ginecologia e Obstetrícia

Cenário Clínico

Primeiramente, paciente do sexo feminino, 32 anos, gestante de 38 semanas (G2P1), comparece à maternidade com queixa de lesões dolorosas na região genital, surgidas há 2 dias. História prévia de herpes genital diagnosticada há 5 anos, com episódios recorrentes, sendo tratada com aciclovir supressivo a partir de 36 semanas nesta gestação. Ao exame, observam-se lesões vesiculares e ulceradas na vulva.

Questões para o Candidato

1. Avaliação Clínica e Diagnóstico:
   • Qual a importância de confirmar o diagnóstico de recorrência de herpes genital nesta paciente?
   • Quais métodos diagnósticos seriam mais adequados neste cenário e por quê?
2. Decisão sobre o Modo de Parto:
   • Baseado no quadro clínico, qual seria a recomendação para o modo de parto desta paciente?
   • Explique os critérios para a indicação de cesárea em casos de herpes genital na gestante.
3. Tratamento Antiviral:
   • Proponha o manejo antiviral para esta paciente considerando a fase avançada da gestação e o surgimento de lesões ativas.
   • Discuta as implicações do tratamento antiviral contínuo para a saúde materna e fetal.
4. Prevenção da Transmissão Neonatal:
   • Quais medidas adicionais podem ser adotadas para prevenir a transmissão neonatal do HSV durante o parto?
   • Explique a importância do acompanhamento neonatal em casos de suspeita de exposição ao HSV.

Respostas Esperadas

1. Avaliação Clínica e Diagnóstico:
   • Importância: Confirmação do diagnóstico de recorrência para orientar o manejo obstétrico e prevenir transmissão neonatal.
   • Métodos Diagnósticos: PCR de lesões para detecção rápida e precisa do DNA viral; sorologia menos relevante devido ao histórico conhecido.
2. Decisão sobre o Modo de Parto:
   • Recomendação: Indicação de cesárea devido à presença de lesões ativas no momento do parto.
   • Critérios: Lesões herpéticas ativas, sintomas prodrômicos, histórico de infecção primária recente.
3. Tratamento Antiviral:
   • Manejo: Continuar com aciclovir 400 mg, três vezes ao dia, até o parto.
   • Implicações: Redução da carga viral, minimização do risco de transmissão; segurança do aciclovir comprovada em gestantes.
4. Prevenção da Transmissão Neonatal:
   • Medidas Adicionais: Higiene rigorosa durante o parto, evitar ruptura prematura das membranas, informar equipe neonatal sobre o risco de exposição.
   • Acompanhamento Neonatal: Observação cuidadosa para sinais de infecção neonatal, avaliação com PCR em casos suspeitos, início de terapia antiviral precoce se necessário.

Por fim, confira a programação de revisão dos próximos dias:

• 09/12 – Clínica Médica – Já foi publicado, clique aqui;
• 10/12 – Cirurgia Geral – Já foi publicado, clique aqui.
• 11/12 – Pediatria – Já foi publicado, clique aqui.
• 13/12 – Medicina da Família e Comunidade.

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