Revisão de Clínica Médica para Prova Prática Revalida INEP 2024/2

Nos próximos dias 14 e 15 de dezembro, será realizada a prova prática do Revalida INEP 2024/2. Serão dois dias que exigirão dos candidatos conhecimentos práticos em diversas áreas da medicina. Nesta edição, a novidade é a banca FGV como organizadora da prova prática, gerando grandes expectativas entre os candidatos quanto a uma melhor organização e maior tranquilidade durante a realização do exame.

Sabendo que a prova prática é uma etapa crucial para garantir a aprovação, preparamos uma revisão dos três temas mais recorrentes nas últimas três edições do Revalida.

Vamos falar sobre os seguintes temas para Prova Prática Revalida:

• Tuberculose
• hipertireoidismo
• Dengue

Tuberculose – Revisão Prova Prática

A tuberculose (TB) é uma doença infecciosa causada pelo Mycobacterium tuberculosis. É uma das principais causas de morbidade e mortalidade global, particularmente em países em desenvolvimento. A doença pode afetar diversos órgãos, mas os pulmões são os mais comumente atingidos.

Etiologia

O Mycobacterium tuberculosis é uma bactéria aeróbica, não móvel e de crescimento lento. Possui uma parede celular rica em lipídios, o que lhe confere resistência a desinfetantes e dificulta a penetração de medicamentos.

Epidemiologia

A tuberculose é endêmica em várias regiões do mundo, com alta incidência na África Subsaariana, Sudeste Asiático e América Latina. Fatores de risco incluem infecção pelo HIV, desnutrição, diabetes mellitus, uso de imunossupressores e condições de vida precárias.

Patogênese

A infecção ocorre principalmente pela inalação de aerossóis contendo bacilos tuberculosos. Após a entrada no organismo, os bacilos são fagocitados pelos macrófagos alveolares, onde podem se multiplicar. A resposta imunológica pode conter a infecção ou levar à formação de granulomas. A reativação pode ocorrer quando a imunidade do hospedeiro é comprometida.

Manifestações Clínicas

Pulmonares

• Tosse persistente por mais de três semanas
• Hemoptise
• Febre
• Sudorese noturna
• Perda de peso
• Fadiga

Extrapulmonares

A tuberculose extrapulmonar pode afetar linfonodos, pleura, ossos, sistema geniturinário, sistema nervoso central, entre outros. As manifestações variam conforme o órgão afetado.

Diagnóstico

Clínico

Baseado na anamnese e exame físico, considerando sintomas respiratórios crônicos e fatores de risco.

Laboratorial

• Baciloscopia: Exame direto do escarro para pesquisa de bacilos álcool-ácido resistentes (BAAR).
• Cultura: Padrão-ouro para diagnóstico, embora demore várias semanas.
• Testes Rápidos: Xpert MTB/RIF para detecção de M. tuberculosis e resistência à rifampicina.
• Teste Tuberculínico (PPD): Indica infecção latente, mas não distingue entre infecção ativa e latente.

Imagem

• Radiografia de Tórax: Pode revelar infiltrações, cavitações e adenopatias hilares.
• Tomografia Computadorizada: Utilizada para avaliação detalhada de lesões pulmonares e extrapulmonares.

Tratamento

O tratamento da tuberculose ativa envolve o uso de múltiplos fármacos por um período prolongado para evitar resistência medicamentosa. O esquema terapêutico padrão inicial inclui:

• Isoniazida (H)
• Rifampicina (R)
• Pirazinamida (Z)
• Etambutol (E)

A fase inicial (bactericida) dura dois meses, seguida pela fase de manutenção com isoniazida e rifampicina por mais quatro meses.

Hipertireoidismo – Revisão Prova Prática

O hipertireoidismo é uma condição caracterizada pelo excesso de produção dos hormônios tireoidianos triiodotironina (T3) e tiroxina (T4). Esta revisão abordará a etiologia, a fisiopatologia, o diagnóstico, as manifestações clínicas e o tratamento do hipertireoidismo, com foco na preparação para o Revalida INEP.

Etiologia

As causas mais comuns de hipertireoidismo incluem:

1. Doença de Graves: É a principal causa de hipertireoidismo e resulta de uma resposta autoimune que estimula a produção de hormônios tireoidianos.
2. Bócio multinodular tóxico: Caracteriza-se pela presença de múltiplos nódulos funcionantes na glândula tireoide, que produzem hormônios independentemente do controle do TSH.
3. Adenoma tóxico (Doença de Plummer): Um único nódulo funcionante na glândula tireoide que secreta hormônios tireoidianos excessivamente.
4. Tireoidite: Inflamação da tireoide, que pode resultar em uma fase inicial de hipertireoidismo devido à liberação de hormônios armazenados.

Fisiopatologia

No hipertireoidismo, há uma hiperatividade da glândula tireoide, levando ao aumento dos níveis séricos de T3 e T4. Isso resulta em uma supressão do hormônio estimulante da tireoide (TSH) devido ao feedback negativo no eixo hipotálamo-hipófise-tireoide.

Manifestações Clínicas

As manifestações clínicas do hipertireoidismo são variadas e resultam do aumento do metabolismo basal:

• Sintomas gerais: Perda de peso não intencional, aumento do apetite, fadiga e fraqueza muscular.
• Sintomas cardiovasculares: Taquicardia, palpitações, hipertensão arterial sistólica e aumento do débito cardíaco.
• Sintomas dermatológicos: Pele quente e úmida, queda de cabelo e onicólise.
• Sintomas neurológicos: Tremores finos, hiperreflexia, ansiedade, irritabilidade e insônia.
• Sintomas gastrointestinais: Diarreia e aumento dos ruídos intestinais.
• Sintomas oculares: Exoftalmia (na Doença de Graves), olhos secos e irritados.

Diagnóstico

O diagnóstico de hipertireoidismo é baseado em achados clínicos e confirmado por exames laboratoriais e de imagem:

1. Exames laboratoriais:
   • TSH: Baixo ou indetectável.
   • T4 livre e T3 livre: Elevados.
2. Exames de imagem:
   • Ultrassonografia da tireoide: Avalia a morfologia e a presença de nódulos.
   • Cintilografia da tireoide com radioiodo (I-123): Diferencia as causas de hipertireoidismo, mostrando captação aumentada na Doença de Graves e nos nódulos tóxicos.

Tratamento

O tratamento do hipertireoidismo visa normalizar os níveis de hormônios tireoidianos e aliviar os sintomas. As opções terapêuticas incluem:

1. Antitireoidianos: Metimazol e propiltiouracil são utilizados para inibir a síntese de hormônios tireoidianos. Metimazol é geralmente preferido devido ao menor risco de hepatotoxicidade.
2. Iodo radioativo (I-131): Utilizado para ablação da glândula tireoide em casos de Doença de Graves e bócio tóxico.
3. Cirurgia (Tireoidectomia): Indicado em casos de bócio volumoso, suspeita de malignidade ou intolerância ao tratamento medicamentoso.
4. Betabloqueadores: São usados para controle dos sintomas adrenérgicos, como taquicardia e tremores.

A compreensão dos aspectos etiológicos, fisiopatológicos, clínicos e terapêuticos do hipertireoidismo é fundamental para a prática médica e para a aprovação no Revalida INEP. É essencial manter-se atualizado com as diretrizes atuais e práticas baseadas em evidências para oferecer o melhor cuidado aos pacientes com hipertireoidismo.

Dengue – Revisão Prova Prática

A Dengue é uma doença viral transmitida por mosquitos do gênero Aedes, principalmente o Aedes aegypti. É uma das doenças tropicais mais importantes, sendo endêmica em várias regiões do mundo, especialmente em áreas urbanas e semi-urbanas de países tropicais e subtropicais. A dengue é uma preocupação significativa para a saúde pública devido à sua alta morbilidade e mortalidade.

Etiologia

O agente etiológico da dengue é o vírus da dengue (DENV), pertencente à família Flaviviridae, gênero Flavivirus. Existem quatro sorotipos distintos do vírus (DENV-1, DENV-2, DENV-3, DENV-4), todos capazes de causar a doença.

Epidemiologia

A dengue é endêmica em mais de 100 países. Estima-se que 3,9 bilhões de pessoas em todo o mundo estejam em risco de infecção. A incidência da dengue tem aumentado dramaticamente nas últimas décadas, impulsionada por fatores como urbanização, globalização e mudanças climáticas.

Patogênese

Após a picada do mosquito infectado, o vírus é introduzido na corrente sanguínea e infecta células dendríticas e macrófagos. A replicação viral ocorre nesses células, seguida pela liberação de partículas virais que infectam outras células. A resposta imune do hospedeiro, incluindo a produção de citocinas e a ativação de linfócitos T, é crucial na patogênese da dengue e pode levar a manifestações clínicas graves.

Quadro Clínico

A dengue pode se apresentar em uma variedade de formas clínicas, que podem ser categorizadas da seguinte maneira:

1. Dengue Clássica (Febre da Dengue)
   • Sintomas: febre alta de início súbito, dor retro-orbital, mialgia, artralgia, cefaleia, exantema maculopapular, náuseas e vômitos.
   • Curso: a febre dura de 2 a 7 dias, seguida por uma fase de recuperação.
2. Dengue Grave (anteriormente conhecida como Febre Hemorrágica da Dengue e Síndrome do Choque da Dengue)
   • Características: extravasamento plasmático, manifestações hemorrágicas e disfunção orgânica.
   • Sintomas: dor abdominal severa, vômitos persistentes, sangramento de mucosas, hepatomegalia e sinais de choque (hipotensão, taquicardia, extremidades frias).
   • Diagnóstico: critério clínico-epidemiológico, testes laboratoriais como hemograma (trombocitopenia, hemoconcentração), e testes específicos (RT-PCR, sorologia para DENV).

Diagnóstico

O diagnóstico da dengue é baseado na combinação de achados clínicos e laboratoriais. Os métodos laboratoriais incluem:

• Testes Sorológicos: detecção de anticorpos IgM e IgG específicos para DENV.
• RT-PCR: amplificação de ácidos nucleicos virais, útil na fase aguda.
• NS1 Antígeno: detecção de antígeno não estrutural NS1, útil nos primeiros dias da infecção.

Tratamento

Não existe tratamento antiviral específico para a dengue. O manejo é principalmente de suporte e inclui:

1. Hidratação Adequada: essencial para prevenir o choque hipovolêmico. Deve-se monitorar o balanço hídrico e ajustar a reposição de fluidos com base na avaliação clínica e laboratorial.
2. Controle da Febre: antitérmicos como paracetamol são recomendados. O uso de AINEs deve ser evitado devido ao risco de sangramento.
3. Manejo de Complicações: vigilância rigorosa para sinais de complicações graves, como choque e hemorragias, e intervenções apropriadas, incluindo suporte hemodinâmico intensivo.

Prevenção

A prevenção da dengue baseia-se principalmente no controle do vetor. Medidas incluem:

• Eliminação de Criadouros: remover ou tratar recipientes que acumulam água.
• Uso de Inseticidas: aplicação em áreas endêmicas para reduzir a população de mosquitos.
• Proteção Individual: uso de roupas de manga longa, repelentes e telas em portas e janelas.

Vacinação

QDenga® é indicada para a profilaxia da dengue em indivíduos imunocompetentes, com faixa etária de 4 a 60 anos. Em contraste com a vacina Dengvaxia®, previamente aprovada pela Anvisa, QDenga® se destaca como o único imunobiológico contra a dengue aprovado no Brasil para uso universal, independentemente da exposição prévia ao vírus da dengue e sem a necessidade de testes sorológicos prévios à vacinação.

A dengue continua a ser uma ameaça significativa à saúde pública em muitas partes do mundo. O manejo eficaz requer um entendimento profundo da doença, desde sua etiologia e epidemiologia até a patogênese e apresentação clínica. A prevenção é o principal pilar no combate à dengue, focando no controle do vetor e na educação da população.

Por fim, é uma grande aposta para cair no revalida, tendo em vista que o brasil vive uma crise em relação a dengue com 2.939 casos para 100 mil habitantes.

Treine seus conhecimentos para Prova Prática Revalida

Outrossim, treine seus conhecimentos com dois casos referente a cada uma dos temas citados neste texto.

Caso Prático 1: Diagnóstico de Tuberculose Pulmonar

Descrição do Paciente:

• Nome: João da Silva
• Idade: 35 anos
• Sexo: Masculino
• Ocupação: Motorista de ônibus
• Queixa Principal: Tosse persistente e febre baixa

Histórico Clínico: João da Silva apresenta tosse há mais de três semanas, inicialmente seca e, mais recentemente, produtiva com expectoração esverdeada. Relata também febre baixa intermitente, suores noturnos e perda de peso não intencional de aproximadamente 5 kg nos últimos dois meses. João trabalha como motorista de ônibus e frequentemente se expõe a ambientes fechados e lotados. Não fuma, mas relata que na adolescência experimentou cigarro por um breve período. Ele não tem histórico de doenças pulmonares anteriores. Há quatro meses, João viajou para uma área rural com alta incidência de tuberculose.

Exame Físico:

• Temperatura: 37,8°C
• Frequência cardíaca: 90 bpm
• Frequência respiratória: 22 irpm
• Pressão arterial: 120/80 mmHg
• Saturação de oxigênio: 95% em ar ambiente
• Ausculta pulmonar: Presença de crepitações bilaterais nos lobos superiores

Perguntas para o Candidato:

1. Quais exames complementares você solicitaria para confirmar o diagnóstico de tuberculose?
2. Descreva o esquema terapêutico inicial para o tratamento da tuberculose pulmonar.
3. Quais são os critérios para considerar um paciente com tuberculose não mais contagioso?
4. Explique a importância do acompanhamento e adesão ao tratamento no manejo da tuberculose.

Caso Prático 2: Tuberculose Extrapulmonar

Descrição do Paciente:

• Nome: Maria de Souza
• Idade: 28 anos
• Sexo: Feminino
• Ocupação: Professora de educação infantil
• Queixa Principal: Dor abdominal e febre persistente

Histórico Clínico: Maria de Souza apresenta dor abdominal difusa há cerca de dois meses, associada a febre baixa contínua e perda de apetite. Relata também episódios de náuseas e vômitos esporádicos. A paciente tem histórico de tuberculose pulmonar há cinco anos, tratada com sucesso. Não há histórico familiar de tuberculose ou outras doenças infecciosas. Ela nega consumo de álcool, drogas ou tabagismo. Maria trabalha em uma creche e está constantemente em contato com crianças pequenas.

Exame Físico:

• Temperatura: 38,2°C
• Frequência cardíaca: 85 bpm
• Frequência respiratória: 18 irpm
• Pressão arterial: 110/70 mmHg
• Exame abdominal: Sensibilidade difusa à palpação, sem sinais de peritonite, fígado e baço não palpáveis
• Ausculta pulmonar: Normal

Perguntas para o Candidato:

1. Quais são os exames diagnósticos mais indicados para investigar uma possível tuberculose extrapulmonar?
2. Descreva as principais formas de apresentação clínica da tuberculose extrapulmonar.
3. Quais são as principais complicações da tuberculose extrapulmonar se não tratada adequadamente?
4. Explique a abordagem terapêutica para a tuberculose extrapulmonar.

Caso Prático 1: Diagnóstico de Hipertireoidismo

Descrição do Paciente:

• Nome: Ana Maria dos Santos
• Idade: 42 anos
• Sexo: Feminino
• Ocupação: Professora
• Queixa Principal: Perda de peso e palpitações

Histórico Clínico: Ana Maria dos Santos apresenta perda de peso de aproximadamente 7 kg nos últimos três meses, apesar de manter a alimentação habitual. Relata também episódios frequentes de palpitações, nervosismo, sudorese excessiva e intolerância ao calor. A paciente nega histórico de doenças cardíacas, mas tem histórico familiar de doenças da tireoide, com a mãe diagnosticada com hipotireoidismo. Ana Maria nunca foi diagnosticada com doenças da tireoide anteriormente e não faz uso de medicamentos contínuos. Ela relata irregularidade menstrual nos últimos meses.

Exame Físico:

• Temperatura: 37,2°C
• Frequência cardíaca: 110 bpm
• Frequência respiratória: 18 irpm
• Pressão arterial: 130/80 mmHg
• Peso: 60 kg
• Altura: 1,65 m
• IMC: 22,0 kg/m²
• Pele: Aumentada sudorese, pele quente
• Exame da tireoide: Bócio difuso palpável, ausência de nódulos
• Reflexos: Hiper-reflexia
• Exame ocular: Presença de exoftalmia

Perguntas para o Candidato:

1. Quais exames laboratoriais e de imagem você solicitaria para confirmar o diagnóstico de hipertireoidismo?
2. Explique a fisiopatologia do hipertireoidismo e as principais causas.
3. Descreva as opções de tratamento para hipertireoidismo e suas indicações.
4. Quais são as possíveis complicações do hipertireoidismo não tratado?

Caso Prático 2: Hipertireoidismo Subclínico

Descrição do Paciente:

• Nome: Carlos Henrique Almeida
• Idade: 55 anos
• Sexo: Masculino
• Ocupação: Engenheiro
• Queixa Principal: Fadiga e ansiedade

Histórico Clínico: Carlos Henrique Almeida procura atendimento médico por sentir-se constantemente cansado, com episódios de ansiedade e insônia nos últimos seis meses. Relata também fraqueza muscular e perda de peso leve, aproximadamente 3 kg. Ele tem histórico de hipertensão arterial, controlada com losartana, e hipercolesterolemia, tratada com atorvastatina. Carlos não tem histórico familiar conhecido de doenças da tireoide e nega outros problemas de saúde relevantes.

Exame Físico:

• Temperatura: 36,8°C
• Frequência cardíaca: 88 bpm
• Frequência respiratória: 16 irpm
• Pressão arterial: 140/85 mmHg
• Peso: 78 kg
• Altura: 1,75 m
• IMC: 25,5 kg/m²
• Pele: Normal
• Exame da tireoide: Tireoide não palpável, sem bócio
• Reflexos: Normal

Perguntas para o Candidato:

1. Quais exames laboratoriais são necessários para confirmar a suspeita de hipertireoidismo subclínico?
2. Diferencie hipertireoidismo clínico de hipertireoidismo subclínico.
3. Quais são as indicações para tratamento de hipertireoidismo subclínico e quais são as opções de manejo?
4. Explique os possíveis efeitos do hipertireoidismo subclínico sobre o sistema cardiovascular.

Caso Prático 1: Dengue Clássica

Descrição do Caso: Um paciente de 25 anos, previamente saudável, apresenta-se ao pronto-socorro com queixa de febre alta (39,5°C), cefaleia intensa, dor retro-orbital, mialgia, e artralgia, com início há 3 dias. Ele também relata um rash maculopapular pruriginoso que começou a aparecer no tronco e se espalhou para os membros. Nega vômitos, dor abdominal ou sangramentos. O paciente menciona que viajou para uma área endêmica de dengue há 10 dias.

Objetivos do Caso:

1. Realizar uma anamnese completa focada em doenças infecciosas.
2. Realizar o exame físico do paciente.
3. Solicitar exames laboratoriais apropriados.
4. Formular um diagnóstico diferencial.
5. Discutir o manejo clínico da dengue clássica, incluindo hidratação e orientação ao paciente.

Perguntas e Tarefas:

1. Anamnese e Exame Físico:
   • Pergunte sobre o histórico de viagens e exposição a mosquitos.
   • Indague sobre sintomas associados, como náuseas, vômitos, dor abdominal e sinais de sangramento.
   • Realize um exame físico completo, observando sinais de desidratação e exantema.
2. Diagnóstico:
   • Solicite exames laboratoriais, incluindo hemograma completo, função hepática e sorologia para dengue.
   • Explique como interpretar os resultados laboratoriais típicos da dengue clássica.
3. Manejo:
   • Descreva o plano de hidratação oral e/ou intravenosa.
   • Explique as orientações para alívio sintomático e sinais de alerta que indicam a necessidade de retornar ao pronto-socorro.

Caso Prático 2: Dengue Grave – Prova Prática Revalida

Descrição do Caso: Uma paciente de 30 anos, com histórico de dengue há 5 dias, retorna ao pronto-socorro com queixa de dor abdominal intensa, vômitos persistentes e tontura. Ela está pálida, sudorética e com pressão arterial de 90/60 mmHg. O exame físico revela hepatomegalia dolorosa. A paciente também apresenta sangramento gengival.

Objetivos do Caso:

1. Realizar uma anamnese focada nos sinais de alarme da dengue grave.
2. Realizar um exame físico detalhado.
3. Solicitar e interpretar exames laboratoriais específicos.
4. Formular um plano de manejo para dengue grave.
5. Discutir os critérios de internação e monitorização intensiva.

Perguntas e Tarefas:

1. Anamnese e Exame Físico:
   • Pergunte sobre a progressão dos sintomas e possíveis sinais de alerta (dor abdominal, vômitos persistentes, sangramento).
   • Realize um exame físico completo, focando em sinais de choque, hepatomegalia e sangramentos.
2. Diagnóstico:
   • Solicite exames laboratoriais urgentes, incluindo hemograma completo, hematócrito, plaquetas, função hepática e renal, e coagulograma.
   • Explique os achados laboratoriais compatíveis com dengue grave (plaquetopenia, hemoconcentração, elevação das transaminases, coagulopatia).
3. Manejo:
   • Descreva o manejo inicial com reposição volêmica agressiva.
   • Explique os critérios de internação em unidade de terapia intensiva.
   • Discutir o monitoramento contínuo dos sinais vitais, diurese e equilíbrio hídrico.
   • Abordar a prevenção de complicações hemorrágicas e a necessidade de transfusões, se indicado.